MEDİKAL VE HASTANE

MEDİKAL VE HASTANE EKİPMANLARI

Yoğun bakım (YB) üniteleri fiziksel durumu ağır olan hastaların bakımının sürdürüldüğü, hastanenin en karmaşık biyomedikal cihazlarının bulunduğu; ileri teknoloji, bilgi ve performans gerektiren bölümleridir.[1,2] Son yıllarda YB alanında çok önemli gelişmelerin olması[3] ve tedavisi güç hastaların bile durumlarında belirgin iyileşme gözlenmesine karşın, bu ünitelerde tedavi edilen hastalarda mortalite oranının yüksek olduğu belirtilmekte[4] ve YB ünitelerinin yapısı, yatış süresi ve yatan hastaların özelliklerinin de prognozda önemli derecede etkili olduğu vurgulanmaktadır.[5-7] Nöroloji
YB ünitesinde 14 aylık bir dönemde, 24 saatten daha uzun süre yatan 190 hastanın dahil edildiği bir çalışmada, hastalar YB’da
yatışları ve servise nakli yapıldıktan sonraki beş gün süresince
izlenmiş; edinilmiş pnömoni, entübasyon, altta yatan iki ya da
daha fazla hastalık (diyabet, kalp yetmezliği, KOAH, malignite),Glaskow koma skorunun düşüklüğü ve yaş (70 yaş üstü %68.1)mortalite için risk faktörü olarak saptanmıştır.[4] Yoğun bakımda yatan hastaların, tıbbi durumları doğaldır ki
birçok invaziv ve noninvaziv uygulamayı da beraberinde getirmektedir.[8,9] En azından hastanede yatan hastaların tahminen %90’ı intravenöz tedavi almaktadır.[10] Tüm bu süreçler genellikle gürültü, ağrı, uykusuzluk, sabit bir
pozisyonda yatıyor olma gibi hastayı rahatsız eden durumlara neden olmaktadır. Zengin’in[11] makalesinde, hastaların YB ünitesi ile ilgili sıkıntı yaşamalarına neden olan faktörler ağrı,uyku ile ilgili sorunlar, oryantasyon ve bilinç bozukluğu,
susuzluk, iştahsızlık, anksiyete, kendini güvende hissetmeme,gürültü, iletişim kuramama ve entotrakeal tüp uygulaması olarak sıralanmaktadır.
Bu derlemede, hemşirelik bakımının kritik önem taşıdığını düşündüğümüz YB ünitelerinde, ünitenin fiziki koşullarının ve tedavi sürecinin hastalar üzerindeki olumsuz etkileri bir olgu ile verilecek ve bunlarla baş etmede hemşirenin bakım rolüliteratür doğrultusunda tartışılacaktır.Yoğun Bakım Ünitesinin Hasta Üzerindeki Olumsuz Etkileri ve Hemşirelik BakımıYoğun bakım ünitesi hastayı fiziksel, sosyokültürel, psikospiritüel ve çevresel boyutta etkileyen birçok olumsuz faktörü içermektedir.[11] Girişimsel işlemlerin yoğun olarak uygulandığı,
morbidite ve mortalite oranlarının yüksek olduğu YB ünitelerinde,tedavi ve bakım alan hastaların ünitede yatış süresince bireyselleştirilmiş kaliteli bakım almaları doğrultusunda, hemşirelere önemli sorumluluklar düşmektedir.[12-14] Yoğun bakımda hasta bakımı özel eğitimleri, uygulamaları, araştırmaları ve
araştırma sonuçlarından yararlanmayı gerekli kılan bir hemşirelik bakım alanıdır.[15] Yoğun bakım hemşiresinin, hastanın durumunda ortaya çıkan değişiklikleri ilk saptayan ve acil durumlarda ekip içinde hızlı karar alması gereken meslek üyesi olarak, karmaşık ve beklenmedik bir anda ortaya çıkan sorunlarla
daha sık karşılaştığı belirtilmektedir.[16] Fry[7] YB ünitesinde çalışan hemşirelik bakım uygulamalarının etkilerini irdelediği sistematik inceleme çalışmasında; vaka yönetimi, değerlendirme, tanılama, monitor takibi ve kayıt
işlemleri olmak üzere hemşirelerin hasta bakımının her aşamasında etkin rol aldığını vurgulamaktadır. Aynı derlemede,hemşirelik bakım sonuçlarının değerlendirildiği çalışma sonuçlarına dayanarak; komplikasyon, mortalite ve morbiditede önemli azalma görüldüğü belirtilmekte ve hastaların YB’de yatış
süreleri kısaldığından maliyetin de azaldığı savunulmaktadır.YB üniteleri ışık ve gürültü nedeniyle uyumanın neredeyse olanaksız olduğu yerlerdir. Uykusuzluk bir stresördür ve organizma uykusuzlukta stres yanıt oluşturur. Bu ise iyileşmeyi
geciktireceği için istenmeyen bir durumdur. Bilindiği gibi uykusuzluk immün sistemi zayıflatır, yara iyileştirmesini geciktirir, görsel halüsinasyon ve deliryuma neden olabilir.[17] Uykuyu engelleyen/bölen alarmlar, malzeme arabalarının
sesleri, telefon ve konuşmalar gibi çevresel sesler ile ışıklandırma, sabit pozisyonda yatma, stres ve ağrı başlıca uykusuzluk nedenleridir.[18] Bu nedenle YB hastalarında uyku bozukluğu yaygın bir sorundur.[19] Çevresel uyaranların
azaltılması için zaman ayarlı araç gerecin devre dışı bırakılması,aspirasyon öncesi ventilatör alarmlarının susturulması, ışıkların söndürülmesi, hastanın rahat bir pozisyonda olması, ünite ısısının uygun olması, hasta uykusunu bölebilecek zamanlarda banyo ve bunun gibi acil olmayan işlemlerin yapılmaması önerilmektedir.[20,21] Yine sıklıkla oksijen maskelerinin kullanımından kaynaklı;uygun olmayan maske kullanımı, tespit bantlarının aşırı gergin olması, kulakta basınç hissi gibi durumlara bağlı olarak da
rahatsızlık gelişebilmekte,[22] basit önlemler ile maske kullanımı uygun hale getirilerek, hastanın rahatı ve uyku kalitesinin bozulması engellenebilmektedir. Bu bağlamda sedasyon bazen hastanın dinlenmesi için çözüm gibi düşünülebilir. Ayrıca,hasta için bireysel uyku destek girişimleri planlanabilir.
Yoğun bakım hastalarının yaşadığı rahatsızlık durumlarından biri de vücut ısısında değişiklik, diğer bir ifadeyle ateş ya dahipotermidir. Medikal hastaların %30’u yatış süresince ateş ile karşılaşırken bu oran, YB hastalarında %90’a kadar ulaşmaktadır.[23] Ateş durumunda; bireyin üzerindeki fazla giysiler ve yatak örtüleri kaldırılmalı, ılık uygulama yapılmalı ve hekim istemi ile antipiretik ilaçlar verilmelidir. Hipotermi durumunda ise bireyin tüm vücut, el ve ayaklarının iyiceörtülmesine dikkat edilerek, sakıncası yok ise kıyafet ve çorapları giydirilebilir.[12] Hastaların yaşadığı anksiyete ile baş etmesine destek olmak
üzere; aile ile işbirliği yapılması, göz teması kurulması,dokunma ve beden dilinin tercih edilmesi, sürekli iletişim halinde olunması, her uygulama öncesi açıklama yapılması gibi hemşirelik girişimleri ile bireyin YB ünitesine uyumu, anksiyete
ile etkin baş etme teknikleri geliştirebilmesi ve iletişimin sürekliliğinin sağlanması açısından önemlidir.[12] Yoğun bakım ünitelerinde hem hastanın ünitede yatmasını gerektiren hastalığının kendisi, hem de uygulanan tedavi ve
bakım girişimleri ağrıya neden olabilmektedir.[24-26] Ağrı istenmeyen ve uyum sağlanamayan bir durumdur.[27,28] İnsan organizması kendisi için zararlı uyaranlar/duyumlar karşısında istenmeyen bu durumdan kurtulma çabasının ilk adımı olarak ağrı ifade etmektedir.[24,29] Entübe ve sedatize olduğu için ifade
güçlüğü olan yoğun bakım hastaları bu istenmeyen durumdan/ağrıdan kurtulma çabalarını ve yardım arayışlarını bazı davranış kalıpları ya da tepkilerle açıklamaya çalışabilirler.[30] Ağrıya uygun yaklaşım için öncelikle ağrının doğru şekilde değerlendirilmesi gerekmektedir.[25] Yoğun bakım hastaları
ağrılarını genellikle sözlü olarak ifade edemezler.[27] Ağrının değerlendirilmesinde, hasta davranışları ve fizyolojik parametrelerden yararlanılmaktadır.[12] Fizyolojik parametreler en az güvenilir olanlarıdır, çünkü fizyolojik parametreler içinde yer alan kalp hızı, kan basıncı, solunum hızı, pupilla dilatasyonu, solgunluk ve terleme gibi belirtiler yoğun bakım
hastalarında sık karşılaşılan şok ve kanamada da ortaya çıkabilir.[25,29] Ağrının şiddetini ölçmek amacıyla sıklıkla,“Sayısal Değerlendirme Skalası” (Numerical Ranking Scale),“Görsel Analog Skala” (Visual Analog Scale), “Yüz İfadesi
Skalası” (Face Scale) kullanılmaktadır.[27,28,31] Davranışsal ağrının göstergeleri arasında; yüz ifadesinde değişiklik (yüzünü ekşitme, kaşlarını çatma, irkilme, ağlama), hareketlerde değişiklik (koruyucu, sert postür) ve ventilasyona uyumsuzluk(öksürme, ağzını tıkama vb.) yer almaktadır.[24,25] Ayrıca,yaraların varlığı ve pansuman işlemleri, aile üyelerinin hastanın
tepkilerini değerlendirmesi de hastanın ağrısına ilişkin fikir verebilir.[24,29] Yoğun bakımda her hasta için en uygun ağrı değerlendirme yöntemi seçilmeli ve hemşire ağrının özelliği,nedenleri, ağrıya karşı oluşan ağrı tepkilerinin değerlendirilmesi aşamasında etkin rol üstlenmelidir.Yoğun bakım hastalarında en ideal analjezi yöntemi opioidlerin IV yolla verilmesidir. En yaygın kullanılan ve önerilenler farmakolojik ajanlar morfin sülfat ve fentanil sitrattır. Morfin sülfat
uzun süreli analjezi gerektiğinde, fentanil sitrat ise hemen ve hızlı etki için kullanılır. Ağrı yönetiminde öncelikle farmakolojik ajanlardan yararlanılmalı, nanfarmakolojik olanlar ise destekleyici/tamamlayıcı yöntemler olarak kullanılmalıdır.[30,32,33] Uygulama öncesi hastaya, işleme ilişkin bilgi verilmesinin ağrı geciktirmede etkili olabileceği düşünülmektedir. Sıcak ya da
soğuk uygulama, masaj uygulaması, dokunma, konuşma gibi yöntemlerin de hastayı rahatlatacağı düşünülmektedir.[2,34] Yoğun bakım hastalarında doğru ve uygun pozisyon verilmesi,hastanın rahatlığını sağlaması yanında miyokard iş yükünü ve solunum yükünü azaltarak oksijen kullanımını azaltır ve
dolayısıyla fizyolojik iyileşmeye katkı sağlar.[35] Yatağa bağımlı hastaların aynı pozisyonda uzun süre kalması sonucu bası yaraları ve kontraktürler meydana gelebilir.[2] Hastanın pozisyonu gaz değişimini kolaylaştırır, hastanın YB ünitesinde kalma süresini ve iyileşme sürecini hızlandırır.[12,22] Bilinci
kapalı olan bireylerin, eğer her hangi bir sakıncası yok ise düzenli olarak iki saatte bir pozisyonu değiştirilmeli, pozisyon değişimi esnasında basınç alanları renk, sıcaklık ve kızarıklık açısından değerlendirilmeli, basınç bölgeleri desteklenmeli ve yatak içi pasif egzersizler yaptırılmalıdır. Bilinci açık bireyler
ayağa kalkma, yürüme ve yatak içi aktif hareketler konusunda cesaretlenmelidir.[20,23,36] Yoğun bakımda hastaların pek çoğu mekanik ventilasyon,
sedasyon ve bilinç düzeyinde azalma nedeni ile oral beslenemez ve bu durumlarda enteral beslenme tüpü tercih edilmektedir.Enteral tüple beslenme ise, aspirasyon ve reflü riskinde artma gibi komplikasyonlara neden olabilmektedir.[11] Bu nedenle,tüp tespiti deri bütünlüğünü bozmayacak şekilde yapılmalı,beslenmeden önce enteral tüpün yeri kontrol edilmeli, barsak sesleri düzenli olarak dinlenmeli, beslemeden sonra hastanın en az 30 dakika semi-fawler pozisyonunda kalması sağlanmalıdır.Parenteral beslenme tercih edilmiş ise, santral ya da periferal kateterin bakımı aseptik tekniğe uygun şekilde yapılmalıdır.Beslenmede değişim ve sıvı-volüm eksikliğine yönelik; bireyin
günlük kalori gereksinimi medikal endikasyonları da gözönünde bulundurularak hesaplanmalı ve takibi yapılmalıdır.[12] Mekanik ventilasyon ise; konuşamamak, trakeal aspirasyon,susuzluk ve bağımlı olmak gibi sıkıntıları ile birey açısından
önemli bir stres faktörüdür.[11] Hemşire tarafından bu gibi sorunların fark edilmesi ve uygun girişimler ile çözümlenmesi büyük önem taşımaktadır. Hemşire, bireyin her davranışını çok iyi değerlendirmeli, fiziksel muayene yöntemlerini kullanmalı,laboratuvar bulgularını analiz etmeli ve değişiklikleri düzenli bir şekilde kayıt etmelidir. Ayrıca, bireyselleşmiş hemşirelik bakımının planlanmasında hemşirenin gözlemleri de önem taşımaktadır.[12] Salgado ve Chianca[14] tarafından, yetişkin YB ünitesinde tedavi gören hastalarla yürütülen bir çalışmada, hastalardan elde edilen veriler analiz edilerek; ayrıntılı bir şekilde hemşirelik tanıları ve hemşirelik girişimleri belirlenmiş ve bakım standardize edilmeye çalışılmıştır. Bir yılı kapsayan bu çalışma süresinde YB’a 494 hasta kabul edilmiş, genel popülasyonun %9’unu oluşturacak şekilde 44 birey örneklem grubunu oluşturmuştur. Hastaların demografik özelikleri incelendiğinde,%68’inin kadın ve yaş ortalamasının 64 olduğu (60 yaş ve üstü
%68.3) saptanmıştır. Toplanan verilerin analizi ile 1.087 adet hemşirelik tanısı ve 2.260 adet hemşirelik girişimi belirlenmiştir.Bakımın standartize olması amacı ile tanılar için planlanan hemşirelik girişimlerinin ortaklığı göz önüne alındığında,
saptanan tanılar 28’e, hemşirelik girişimleri 124’e düşürülmüş ve ele alınan 28 tanının 25’inin fizyolojik, üç tanesinin psikososyal gereksinimlerden kaynaklandığı görülmüştür.Çalışma sonucunda hasta başına ele alınan ortalama hemşirelik tanısı sekiz buçuk olarak bulunmuştur.Yoğun bakım ünitesinde yatan 100 hasta ve çalışan 79 hemşireile yapılan bir çalışmada da, hastaların hastalık sürecinde yaşadığı deneyimler konusunda hasta ve hemşire görüşleri karşılaştırılmıştır. Çalışma sonunda hastaların %72’sinde depresyon,
%42’sinde anksiyete riski saptanmıştır. Hastaların %50’sinin YB’ da tedavi görmeyi ölüm ile bağdaştırdığını, %69’unun hemşirelerin kendilerini dinlemediğini, konuşmadığını ve anlamadığını ifade ettiği belirtilmiştir. Hemşirelerin ise büyük oranda(%84.8) hastalara yardımcı olabildiklerini dile getirdiği saptanmıştır.[17] Bu sonuçlara dayanarak, hemşirenin sadece fiziksel
ihtiyaçlara odaklanmaması, YB ünitesinde yatan hastaların ruhsal gereksinimlerinin karşılanmasına yönelik hemşirelik tanılarını belirleyerek, gerekli uygulamaları yapması gerekliliği önem kazanmaktadır. Yoğun bakım ünitesinde yaşlı hastaların bakım ihtiyaçlarının incelendiği bir çalışmada, katılımcıların fiziksel (ağrı ve rahatsızlık), bilgisel (kültürel) ve psikososyal olmak üzere tüm boyutlarda bakım ihtiyaçları olduğu belirlenmiştir.[23] Ülkemizde beyin cerrahisi, cerrahi, koroner ve genel YB ünitelerinde çalışan hemşireler tarafından uygulanan hemşirelik girişimlerini belirlemek amacı ile yapılan bir çalışmada ise,hemşirelerin zamanlarının büyük kısmını direk hemşirelik
bakımı, hasta değerlendirme uygulamaları ve kayıt işlemleri ile geçirdikleri saptanmıştır.[37]

Sonuç
YB ünitelerinde hemşirelik bakımının temel amaçlarından biri;ünitenin hasta üzerindeki olumsuz etkilerini azaltarak hastanın rahatını sağlamak, hastanın anksiyetesini azaltmak ve hastanın YB ünitesine uyumunu sağlayarak; tedaviyi kolaylaştırmak olmalıdır. Yoğun bakım hemşiresi, multidisipliner ekip içinde etkin ve kritik bir görev almak ile sorumludur. YB ünitelerinde, tedavi ve bakım alan hastaların ünitede yatış süresince,bireyselleştirilmiş kaliteli bakım almaları doğrultusunda hemşirelere önemli ve kritik sorumluluklar düşmektedir. Bu nedenle YB hastalarında bakım uygulamaları için kanıt temelli yaklaşımlara gereksinim vardır.